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Les questions fréquentes
Comment fonctionne le remboursement des frais de santé avec une complémentaire santé ?
Le remboursement des frais de santé avec une complémentaire santé dépend des garanties souscrites. Les remboursements peuvent se faire de manière automatique (la complémentaire santé prend en charge une partie du reste à charge de l’assuré) ou sur demande (l’assuré envoie une demande de remboursement à sa complémentaire santé). Les délais de remboursement peuvent également varier selon les compagnies d’assurance.
N’hésitez pas à contacter nos services NOVAMUT Courtage pour obtenir des informations précises sur les garanties et les modalités de remboursement de nos contrats.
A savoir :
- La base de remboursement :
Une base de remboursement est un montant préétabli sur lequel une compagnie d’assurance ou un organisme de santé se base pour déterminer le montant qu’elle remboursera pour un service médical ou une prestation de soins de santé. Cette base est généralement utilisée dans le cadre de régimes d’assurance maladie obligatoire définit par la sécurité sociale en France.
- La franchise médicale :
La franchise médicale a été introduite par l’art52 de la loi 2007-1786 du 19/12/2007 de financement de la sécurité sociale mis en place au 01/01/2008
Une franchise médicale concerne tous les assurés, sauf les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité et le bénéficiaire de la CMU_C ou de l’AME)
Le montant de la franchise médicale est de :
- 50 centimes € par boite de médicaments,
- 50 centimes €par acte paramédical (plafond 2€/jour),
- Et 2€ par transport sanitaire (plafond 4€/jour)
Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50€ par an et par personne
- Le reste à charge ?
Le reste à charge est la part des frais médicaux qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire et éventuellement de la complémentaire santé.
Le remboursement du reste à charge dépend des garanties de la complémentaire santé souscrite. Cette dernière peut prendre en charge tout ou partie du reste à charge, en fonction des garanties souscrites.
- Le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la part des frais médicaux qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il correspond à la différence entre le tarif de base de l’acte médical et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire.
Le remboursement du ticket modérateur dépend des garanties de la complémentaire santé souscrite. Cette dernière peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, en fonction des garanties souscrites.
Quelle est la différence entre des lentilles remboursées et des lentilles non remboursées ?
Les lentilles remboursées sont celles qui sont prises en charge par l’assurance maladie obligatoire. Elles sont généralement des lentilles de contact médicales, qui sont prescrites pour corriger un trouble de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme, etc.) et qui sont nécessaires pour le traitement d’une pathologie oculaire.
Les lentilles non remboursées sont celles qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie obligatoire. Elles peuvent être des lentilles de contact esthétiques.
- Comment sont remboursées les lentilles prises en charge ?
Les lentilles remboursées sont prises en charge par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 60% du tarif de base fixé par l’assurance maladie. Les 40% restants peuvent être pris en charge par la complémentaire santé si le contrat le prévoit.
- Peut-on choisir des lentilles non remboursées si on préfère leur esthétique ou leur confort ?
Oui, il est tout à fait possible de choisir des lentilles non remboursées si on préfère leur esthétique ou leur confort. Dans ce cas, les frais seront entièrement à la charge de l’assuré. Il est important de se renseigner sur les tarifs des différents types de lentilles et de vérifier si sa complémentaire santé propose une prise en charge partielle ou totale.
- Existe-t-il des différences de qualité entre des lentilles remboursées et des lentilles non remboursées ?
Non, il n’y a pas nécessairement de différences de qualité entre des lentilles remboursées et des lentilles non remboursées. Les critères de qualité sont les mêmes pour tous les types de lentilles, qu’elles soient remboursées ou non. Il est cependant important de s’assurer que les lentilles ont été prescrites par un professionnel de santé qualifié et que leur utilisation est adaptée à la santé oculaire de l’assuré.
- Les lentilles remboursées sont-elles adaptées à tous les types de corrections visuelles ?
Non, les lentilles remboursées ne sont pas adaptées à tous les types de corrections visuelles. Certaines corrections nécessitent des lentilles plus complexes, qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Dans ce cas, il est possible de souscrire à une complémentaire santé qui propose des garanties spécifiques pour couvrir une partie ou la totalité des frais. Il est recommandé de se renseigner auprès d’un professionnel de santé pour savoir quel type de lentilles est le plus adapté à sa correction visuelle.
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Qu'est-ce qu'un forfait appareillage ?
Un forfait appareillage est une prise en charge complémentaire proposée par certaines complémentaires santé pour les dispositifs médicaux non remboursés ou partiellement remboursés par l’assurance maladie obligatoire, tels que les prothèses auditives, les fauteuils roulants, les orthèses ou les autres équipements médicaux. Le forfait peut être annuel ou pluriannuel.
- Comment fonctionne le remboursement d’un forfait appareillage ?
Le remboursement d’un forfait appareillage dépend des garanties de la complémentaire santé souscrite. Si l’assuré a une complémentaire santé proposant un forfait appareillage, cette dernière prend en charge une partie ou la totalité des frais engagés dans le cadre de ces dispositifs médicaux.
- Quels sont les accessoires médicaux pris en charge par la complémentaire santé ?
Les accessoires médicaux sont des produits destinés à compléter ou à faciliter l’utilisation d’un dispositif médical, tels que les pansements, les canules, les sacs de stomie, les aiguilles, les compresses, les seringues, etc. La prise en charge des accessoires médicaux dépend des garanties de la complémentaire santé souscrite.
- Comment obtenir une prise en charge pour un appareillage ou des accessoires médicaux ?
Pour obtenir une prise en charge pour un appareillage ou des accessoires médicaux, il convient de consulter son médecin traitant, qui pourra établir une ordonnance précisant la nature de l’appareil ou de l’accessoire médical nécessaire. Ensuite, il faut se renseigner auprès de sa complémentaire santé pour connaître les modalités de prise en charge et les documents à fournir pour obtenir le remboursement.
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Comment fonctionne le remboursement de l'orthopédie ?
Le remboursement de l’orthopédie dépend de la nature de l’équipement et de la prescription du médecin. En général, les équipements orthopédiques sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 60% à 100% du tarif de base, selon la nature de l’équipement et le respect des parcours de soins coordonnés. Les complémentaires santé peuvent également prendre en charge une partie des frais restants, en fonction de la garantie souscrite.
Les équipements orthopédiques remboursés par l’assurance maladie obligatoire peuvent concerner des orthèses (pour la cheville, le genou, la main, le poignet, etc.), des semelles orthopédiques, des corsets, des ceintures lombaires, etc.
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Comment fonctionne le remboursement des cures thermales ?
Le remboursement des cures thermales par les complémentaires santé dépend des garanties de votre contrat.
En général, les complémentaires santé proposent une prise en charge partielle ou totale des frais liés aux cures thermales, dans la limite des frais réels et des plafonds prévus au contrat.
Pour bénéficier d’un remboursement de votre cure thermale, vous devez respecter certaines conditions. Vous devez notamment avoir une prescription médicale pour la cure thermale, qui doit être en rapport avec une affection prise en charge par la Sécurité sociale. Vous devez également vous rendre dans un établissement thermal agréé.
Une fois que vous avez effectué votre cure thermale, vous devez envoyer à votre complémentaire santé les factures originales ainsi que la prescription médicale. Votre complémentaire santé procèdera alors au remboursement des frais, dans la limite des garanties appliquées dans votre contrat.
Les frais de cures thermales correspondant aux coûts liés à la prise en charge médicale et aux traitements soignés dans un centre thermal. Ces frais peuvent inclure les consultations médicales, les soins thermaux, les examens complémentaires, l’hébergement et les repas sur place, ainsi que les transports éventuels et les frais annexes. Les frais de cures thermales peuvent varier en fonction de la durée du séjour, du type de traitement reçu et de la catégorie d’hébergement choisie. Dans certains cas, une partie des frais peut être prise en charge par l’assurance maladie ou une complémentaire santé, sous réserve de respecter certaines conditions.
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Qu'est-ce que le contrat 100% santé et comment fonctionne-t-il par poste ?
Le 100% santé est un dispositif qui vise à garantir une prise en charge intégrale, sans reste à charge pour les assurés, de certains équipements et soins liés à l’optique, le dentaire et à l’audioprothèse. Ce dispositif s’applique depuis le 1er janvier 2020.
Optique : Le 100% santé en optique concerne les lunettes à verres simples et complexes pour les enfants et les adultes
Pour les équipements 100% santé en optique, le remboursement se fait en deux temps : l’assurance maladie obligatoire prend en charge une partie des frais, puis la complémentaire santé prend en charge le reste. Si le prix de l’équipement dépasse le tarif 100% santé, l’assuré a un reste à charge.
Dentaire : Pour les équipements 100% santé en dentaire, le remboursement se fait en deux temps : l’assurance maladie obligatoire prend en charge une partie des frais, puis la complémentaire santé prend en charge le reste. Si le prix de l’équipement dépasse le tarif 100% santé, l’assuré a un reste à charge.
Le 100% santé dentaire concerne les prothèses dentaires (couronnes, bridges, dentiers) pour les adultes, ainsi que les soins conservateurs (détartrage, traitement de caries, dévitalisation) pour tous les assurés.
Audioprothèse : Le remboursement des soins auditifs dépend du niveau de garantie de la complémentaire santé souscrite. Les équipements auditifs sont divisés en deux catégories (prothèses auditives et accessoires) et bénéficient d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Le niveau de remboursement varie selon les garanties proposées par la complémentaire santé. Le 100% santé en matière d’audition prévoit un reste à charge zéro pour les équipements auditifs de classe 1.
Quels types de frais d'hospitalisation sont couverts par une complémentaire santé ?
Les complémentaires santé peuvent couvrir les frais liés à une hospitalisation, tels que les frais d’hébergement, les frais de chirurgie, les frais d’anesthésie, les frais de laboratoire, les frais de radiologie, etc. Les garanties proposées peuvent varier selon les contrats.
- Comment fonctionne le remboursement des frais d’hospitalisation avec une complémentaire santé ?
Le remboursement des frais d’hospitalisation avec une complémentaire santé dépend des garanties souscrites. Les remboursements peuvent se faire de manière automatique (la complémentaire santé prend en charge une partie du reste à charge de l’assuré) ou sur demande (l’assuré envoie une demande de remboursement à sa complémentaire santé). Les délais de remboursement peuvent également varier selon les compagnies d’assurance.
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- Comment préparer son hospitalisation ?
Pour préparer son hospitalisation, vous devez être orienté par un professionnel de santé vers un établissement hospitalier, qu’il soit public, privé conventionné ou privé non conventionné. Le professionnel de santé conviendra avec l’hôpital de la date prévue d’admission et prendra les dispositions nécessaires pour les examens ou l’intervention. Avant l’hospitalisation, il est recommandé de demander un devis à l’établissement hospitalier pour connaître les frais qui peuvent rester à votre charge, tels que les dépassements d’honoraires, la chambre particulière, la télévision, les repas de l’accompagnant, etc. Vous devez également contacter votre mutuelle pour savoir ce qu’elle remboursera après les remboursements de l’assurance maladie obligatoire. Lors de votre admission, vous devez fournir certains documents, tels que votre carte Vitale et votre attestation de droits.
- Comment fonctionne la prise en charge et le remboursement des soins de suite et de réadaptation (SSR) avec les complémentaires santé ?
Les soins de suite et de réadaptation (SSR) sont pris en charge par l’assurance maladie sur prescription médicale et sous certaines conditions. Les complémentaires santé peuvent également couvrir tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement de l’assurance maladie. Pour bénéficier de la prise en charge des frais de SSR par une complémentaire santé, il est obligatoire de souscrire un contrat comportant une garantie « hospitalisation » ou « frais de santé ».
Le remboursement des frais de SSR par la complémentaire santé dépend du niveau de garantie souscrit, du plafond de remboursement fixé par le contrat, du taux de prise en charge choisi, ainsi que d’éventuelles exclusions et limitations de garantie.
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Comment fonctionne le remboursement des analyses médicales ?
Le remboursement des analyses médicales dépend de la nature de l’analyse et de la prescription du médecin. En général, les analyses médicales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 60% à 100% du tarif de base, selon la nature de l’analyse et le respect des parcours de soins coordonnés. Les complémentaires santé peuvent également prendre en charge une partie des frais restants, en fonction de la garantie souscrite.
Les analyses médicales remboursées par l’assurance maladie obligatoire peuvent concerner des examens biologiques, des tests génétiques, des examens radiologiques, des analyses de sang, des analyses d’urine, des analyses de selles, des analyses d’expectorations, etc.
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Comment fonctionne le remboursement des actes techniques médicaux ?
Le remboursement des actes techniques médicaux dépend de la nature de l’acte et de la prescription du médecin. En général, les actes techniques médicaux sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 60% à 100% du tarif de base, selon la nature de l’acte et le respect des parcours de soins coordonnés. Les complémentaires santé peuvent également prendre en charge une partie des frais restants, en fonction de la garantie souscrite.
Les actes techniques médicaux remboursés par l’assurance maladie obligatoire peuvent concerner des actes de chirurgie, des actes d’anesthésie, des actes de radiologie, des actes de cardiologie, des actes d’ophtalmologie, des actes de gastro-entérologie, des actes de dermatologie, etc.
Le tarif de remboursement des actes techniques médicaux est déterminé par l’assurance maladie obligatoire, en fonction d’une nomenclature spécifique qui répertorie les actes médicaux et leur tarif de base. Les complémentaires santé peuvent également proposer des garanties spécifiques pour couvrir une partie des frais restants.
Certains actes techniques médicaux peuvent donner lieu à des dépassements d’honoraires, qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire.
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Comment fonctionne la prise en charge par les complémentaires santé en cas de dépassement d'honoraires ?
Les dépassements d’honoraires correspondent à la différence entre le tarif conventionnel de remboursement de l’assurance maladie et le tarif pratiqué par le professionnel de santé. Dans certains cas, les médecins, les chirurgiens-dentistes et les autres professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, notamment dans le cadre de consultations hors parcours de soins coordonnés ou de certains complexes d’interventions.
En cas de dépassement d’honoraires, l’assurance maladie ne prend en charge que le tarif conventionnel de remboursement.
Pour limiter le reste à charge du patient, les complémentaires santé peuvent proposer un prix en charge complémentaire des dépassements d’honoraires. Toutefois, cette prise en charge dépend du niveau de garantie souscrite, du plafond de remboursement fixé par le contrat et du taux de prise en charge choisi.
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